ANESAN s.r.o
Skip navigation
O nás
Poskytovaná péče
Přístrojové vybavení
Žádost o umístění
Kontakt
Kariéra
Pro příbuzné
Stížnost
Žádost o umístění pacienta na OCHRIP
Jméno
*
Příjmení
*
Adresa
*
Rodné číslo
*
Výška
Váha
Pro zajištění vhodného typu lůžka, uveďte prosím výšku a váhu pacienta.
Pojišťovna
*
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
Česká národní zdravotní pojišťovna
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
Revírní bratrská pokladna
Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA
Zdravotní pojišťovna AGEL
Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
Zdravotní pojišťovna Média
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
Základní diagnóza
*
Ostatní diagnózy popř. epikryta
Stav vědomí
*
Při vědomí, orientovan(-a)
Při vědomí, dezorientován(-a)
Při vědomí, zmaten(-a)
Porucha vědomí - somnolence
Porucha vědomí - sopor
porucha vědomí - delirium
Porucha vědomí - halucinace
Bezvědomí - koma
Bezvědomí - koma vigile
Bezvědomí - apalický syndrom
Bezvědomí - difúzní axonální poškození mozku
Pod vlivem analgezie
Pod vlivem sedace
Aktuální ventilační režim
*
Volume A/C
Pressure A/C
PRVC A/C
NPPV A/C
IPPV
V SIMV
P SIMV
NPPV SIMV
BiPAP
NPPV CPAP
APRV
BiPhasic
ASB
CPAP
Tracheostomován
*
Ano
Ne
Výsledek mikrobiologického screeningu
*
Prokázána MRSA
*
Ano
Ne
Antibiotika
*
Ano
Ne
Dekubity
*
Ano
No
Popis dekubitů
Zdravotní zařízení
*
Oddělení
*
Kontaktní lékař
*
Telefon
*
Souhlas s překladem pacienta
*
Ano
Formulář s žádostí o umístění odešlete stisknutím tlačítka "Odeslat"